【별지 제1호 서식】<개정 2018.7.4.>

※접수번호

20  -가-

경북테크노파크 입주신청서(기업용)

기업명

※ 정식명칭

설립일

0000-00-00

사업자등록번호

법인등록번호

사업종류

KSIC코드

업태

종목

현재사업분야

입주후 사업분야

(개발예정품목)

소재지

(본  사) □

(연구소) □

(공  장) □

창업일

년    월    일

홈페이지

창업장소

시·도

상세주소

□

외국인투자유무

□ 해당(금액        백만원)

□ 미해당

기업실적

Y-2

Y-1

Y(예상액)

매출액

백만원

백만원

백만원

수출액

백만원

백만원

백만원

고용

명

명

명

산업분야

지역주력산업

□ 지능형디지털기기

□ 하이테크성형가공

□ 바이오뷰티

□ 기능성섬유

□ 에너지소재부품

□ 미해당

경제협력권산업

□ 첨단소재 경량부품

□ 지능형 자율주행 자동차

□ 미해당

입주신청

입주용도

□ 본사

□ 기업부설연구소

□ 연구소기업

□ 기타(지사 등)

입주형태

□ 타 시도에서 이전(     )

□ 도내에서 이전(     )

□ TP 또는 보육센터에서 이전(     )

□ 신규 창업기업

희망공간

건물

경산

(연구개발특구)

□ 본부동

□ 글로벌벤처동

□ 제1시험생산공장

□ 제2시험생산공장

□ 제3시험생산공장

경산

(진량4공단)

□ 그린카부품기술연구소

영천

□ 천연소재융합연구소

경산

(경산지식산업지구)

□ 첨단메디컬융합섬유센터

□ 무선전력전송기술센터

영주

□ 경량소재융복합기술센터

경산

□ 경일대특성화개발촉진센터

□ 대가대특성화개발촉진센터센터

□ 대구대특성화개발촉진센터

호실

희망면적

(㎡)

희망기간

년    월    일 ~  00  년   월   일

대표자

성명

Tel

HP

주소

□

Fax

E-mail

담당자

성명

Tel

HP

부서

직위

Fax

E-mail

경북테크노파크에 입주하고자 본 신청서를 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

제출일	년	월	일

신청인 (대표)              (인)

재단법인 경북테크노파크 원장 귀하

사업계획서

자본금

백만원

자기자본비율

%

총자산

백만원

투자 예정액(TP 입주 후)

백만원

기업실적

Y-2

Y-1

Y(예상액)

매출액

백만원

백만원

백만원

수출액

백만원

백만원

백만원

고용

명

명

명

소재지

주소

전화번호

소유여부

(본  사) □

자가/임차

(연구소) □

자가/임차

(공  장) □

자가/임차

인력현황

상주인원

입주인원

입주 후 충원 예정 인원

명

명

명

현재 사업분야

입주후 사업분야

인증사항(□,■)

□ 벤처

□ Innobiz

□ 중소기업

□기타(         )

수상실적

기타

공장등록

有, 無

소음

大, 中, 小

진동

大, 中, 小

먼지

有, 無

악취

有, 無

전기사용량

kw

경북테크노파크에 입주하고자 본 사업계획서를 제출합니다.

제출일	년	월	일

신청인 (대표)              (인)

재단법인 경북테크노파크 원장 귀하

첨부자료

① 입주신청서 및 사업계획서 원본1부, 사본 4부

② 사업자등록증 사본 및 법인등기부 등본 각 5부(해당기업 한함)

③ 국세 및 지방세 납세증명원 각 5부

④ 최근 3년간 결산 재무제표(해당기업 한함) 5부.

⑤ 위임장(대리인이 신청하는 경우) 1부

⑥ 특허․실용신안등록원부 또는 출원서 및 각종 인증서 사본(해당기업 한함) 1부.

⑦ 벤처․이노비즈․경영혁신인증서, 기업부설연구소인증서 등 각종 인증서사본(해당기업 한함) 1부.

⑧ 중복지원 금지 서약서, 개인정보 수집․활용 동의서 각1부.

⑨ 청년고용 우수업체, 청년고용계획, 노동시간 단축이행계획(해당기업 한함) 각1부.

⑩ 회사소개서 및 기타 부속서류 5부

입주불가

가. 소음․진동관리법 제8조 제1항 규정에 의한 배출시설의 설치신고 및 허가를 받아야 하는 기업

나. 대기환경보전법 제23조 제1항 규정에 의한 배출시설의 설치허가 및 신고를 하여야 하는 기업

다. 수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 제33조 제1항 규정에 의한 배출시설의 설치허가 및 신고를

하여야 하는 기업

라. 업무시설 및 지식산업센터의 안전유지 및 다른 기업의 생산활동에 현저하게 지장을 주는 기업

마. 기타 입주기업 운영지침 등에 승인불가 요건에 해당되는 기업

1. 사업수행능력

□ 대표자 전문성

성명						생년월일			0000-00-00
주소	□					전화번호 (휴대폰)
경력	기간			근무처								담당업무 (최종 직위)
				근무처		주요업무
	～
	～
	～
재산보유 현황	종목				내역			금액
	부동산	주택			자가,임차			백만원
	동산	현금,예금						백만원
		기타						백만원
	합계							백만원
기타 특기사항 ※ 자격증, 상벌, 연수, 대외활동사항
연구개발 및 사업화 실적 ※ 대표적인 내용을 건수별로 기재	사업명 또는 논문명		참여내용 또는 논문주요내용				참여기간			사업규모 (소요자금)	비고 (사업화현황등)
							00 년 월 부터 00 년 월 까지

□ 기업 연혁

년 월	주요내용(대표자변경, 상호변경 및 주요경영내용 변경, 인·허가 등)

□ 경영진 현황

연번	직위	성명	연령	최종학력			주요경력
				학교	전공	학위
1
2
3

□ 주주 구성 현황(해당시 작성)

성명	주민등록번호	대표자와의 관계	근무처 (직위)	보유 주식수	지분율(%)	비고
	-*******
	-*******
	-*******
	-*******
계

2. 기업가정신

□ 입주지원 동기

회사소개 및 입주(창업)동기
입주동기 TP입지, 인프라, 지원사업, 교통, 이미지, 근무환경, 임대료 등 경북테크노파크에 입주하고자 하는 사업의지, 준비상황, 사업화계획 중심으로 기입 입주에 따른 기대효과 입주에 따른 기술적, 경제적 기대효과 작성 경북테크노파크 및 대구연구개발특구, 공단 등 내 입주기업/기관 및 인프라(시설, 인력, 장비 등)의 활용 및 상호연계협력 계획/의지
경북TP 요청(지원) 사항	※ 입주 시 관련 TP에게 요청(지원)사항을 중심으로 하여 기입 → 마케팅, 기술개발, 자금 등의 요청을 자세히 기술

□ 정책자금 수혜현황(최근 3년)

(단위 : 백만원)
구분	사업명	과제명	지원기관	금액	신청일	선정일	진행현황
정책자금					0000-00-00
신용보증

□ 주요 시설 및 장비 현황

시설/장비명	규격	무게	수량	금액(백만원)	사용전원	소비전력	특이사항

□ 지식재산권 보유 현황(특허, 실용신안, 상표, 디자인 등)

종류	출원/등록번호	명칭	출원/등록일자	담당기관	비고
특허 등록	등록번호	oo에 관한 기술	0000-00-00
			0000-00-00

※ 관련 증빙 첨부 필수

□ 인증 보유 현황

명칭	인증 기간	담당기관	비고
KT마크 획득 : OOO에 대한 기술개발	0000-00-00~000-00-00

※ 관련 증빙 첨부 필수

□ 상장/포상 현황

명칭	상장일/포상일	담당기관	비고
(예)IR52장영실상 수상	0000-00-00
	0000-00-00
	0000-00-00

※ 관련 증빙 첨부 필수

3. 기술성

□ 기술(제품)의 개요 및 전략

기술(제품) 개요	※ 기술(제품)에 대해 용도·기능 및 제품화 방안 및 기대효과(산업파급효과) 중심으로 국·내외관련 기술동향 등을 기재
기술(제품) 실용화 방안	※ 개발기술의 제품화 방안으로 양산기술 및 가격경쟁력 확보방안·기타 경쟁력 우위 등 기재 (가격경쟁력, 시장점유율, 기술경쟁력 중심으로 기술)
기술개발 계획 및 향후 사업전망	※ 국·내외 관련기술 동향에 따라 지속적으로 경쟁우위를 확보하기 위한 중장기적인 기술혁신, 기술고도화 전략 등을 기재

※ 기타 상세자료는 첨부요망(기술내용에 대하여 대외비로 기밀유지 예정)

□ 기술개발 현황

구분	내용(과제명)	비고
기 개발기술
보유기술 (개발예정품목)

□ 기술인력 현황

성명	연령	직위	최종학력·전공	담당업무	비고 (자격증, 경력개발실적 등)

주) 1. 참여기술인력은 기술개발 등 사업추진에 참여하고 있는 기술인력만 기재

2. 경력과 기술자격은 사업관련분야의 해당사항만 상세하게 기재

3. 참여인력에 대한 관련 증빙서류는 향후 실태조사 시 자료 제시 바람

□ 특허, 공업규격, 인증 등 보유현황(신청중인 사항 모두 포함)

구분	명칭	담당기관	내용	등록번호	등록일자
특 허					0000-00-00
실용신안
의 장
상 표
해외 규격인증
포상 및 수상기록
기 타

□ 기술도입, 기술제휴(계획 포함)

도입(제휴) 기술의 내용	기 간	도입(제휴)방법 (로얄티지급 등)	도입(제휴)처	활용방안
	0000-00-00 ~ 0000-00-00

4. 시장성

□ 시장규모

국내외 시장규모	※ 현재 및 향후 3년간 수출․입 현황을 포함하여 국내외 시장규모를 기재

□ 국내외 주요 경쟁업체 현황

연번	업체명	주생산품	추정매출액 (단위 : 백만원)	소재지	특기사항

□ 타사 동종제품 등과의 경쟁력

기술 및 품질 경쟁력	가격경쟁력

5. 사업추진계획

□ 사업목표 및 추진방향

사업목표	※ 입주 2년 후에 달성할 기술수준, 품질수준, 매출액, 수익금액 등의 목표를 기재
중점추진방향	※ 사업목표를 달성하기 위한 수단, 방안 등 기재
중장기추진계획	※ 중장기적으로 추진할 사업의 목표, 추진방향 등 기재

□ 생산 추진전략

현재 개발 단계 및 향후 추진방법	※ 설계, 시작품제작, 양산개발 등 현재의 제품개발 상태와 향후 사후관리, 제품개선 방법 등 기재

□ 사업화추진 시 필요한 인허가 사항

담당부처	인·허가 내용	취득일자(계획)	비고
		0000-00-00
		0000-00-00
		0000-00-00

□ 시설투자계획

시설명	수량	금액	용도	자금조달방법

□ 인력확보 현황과 전망

구분		현원 (명)	향후 인력확보 전망(명)				확보방안
			‘00년도	‘00년도	‘00년도	‘00년도
경영직 ․ 사무직	임원
	사무․영업직
	기타
	소계
연구직 ․ 기술직 ․ 생산직	박사 또는 기술사
	석사 또는 기사1급
	학사 또는 기사2급
	기타
	소계
계

□ 매출실적 및 판매계획

(단위 : 백만원)
구 분	Y-1	Y	Y+1(예상치)	비고
내수(백만원)
수출(1,000불)
계
주요 납품처 및 제품명

※ 매출은 단품에 대한 매출이 아닌 회사전체의 매출 명기

□ 판매전략

판매전략	※ 판매경로, 판로확보 방안 등의 차별화 위주로 기재

□ 입주공간 활용계획

입주공간 활용계획	※ 입주공간에서 수행하게 될 기능 및 역할에 대하여 구체적으로 기술 - R&D, 시험평가, 본사기능 등

6. 추정손익계산 및 자금조달계획

□ 추정손익계산서

(단위 : 백만원)
구분	전년도실적 ( 년)	추정
		당해년도 ( 년)	1차년도 ( 년)	2차년도 ( 년)
매출액
매출원가
매출총이익
판매비와 일반관리비 (연구개발비)	( )	( )	( )	( )
영업이익
영업외수익 영업외비용
경상이익
특별이익 특별손실
법인세차감전순이익
법인세등
당기순이익

□ 소요자금 및 조달계획(해당 사항만 기재)

(단위 : 백만원)
구분		내용	금액	기 투자금액	조달계획
당해년도 ( 년)	운전자금
	시설자금
	합계			합계
1차년도 ( 년)	운전자금
	시설자금
	합계			합계
2차년도 ( 년)	운전자금
	시설자금
	합계			합계

※ 운전자금 : 인건비, 기술개발자금, 판로개척비 등을 구체적인 자금 용도별로 구분 작성

※ 시설자금 : 건축 또는 설비도입을 위한 견적금액을 기준으로 작성

개인정보 수집·활용 동의서

당사는 (재)경북테크노파크에서 시행하는 신규입주기업 모집에 신청서를 제출함에 따라 다음과 같이 동의합니다.

1. (재)경북테크노파크에 입주신청서를 신청하는 자로서 (재)경북테크노파크가 본인에 대한 정보를 수집하고 이용함에 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 기업에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조(개인정보의 수집, 이용), 제17조(개인정보 제공), 제18조(개인정보 이용·제공 제한)의 규정 등에 따라 (재)경북테크노파크 담당부서에 제공하는데 동의합니다.

2. 또한, 서명날인한 동의서의 복사본은 다양한 자료 수집 및 활용의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

3. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익(서류(대면)심사 등)이 있을 수 있다는 점을 인지합니다.

4. 개인정보처리동의서의 사용 기간이 만료되면 동의서와 수집, 이용된 모든 개인정보자료는 즉각 폐기됩니다.

사용 목적	1. 입주심사평가 자료 활용 2. 외부기관(중소벤처기업부, KIAT 등) 3. 입주기업 모니터링(사업진행도 조사/관리 보고서) 4. 채권추심관련 행정 절차 시
제공 기관	(재)경북테크노파크
제공 범위	1. 본인 주민등록 정보 2. 연락처(휴대폰, 직장, 자택, e-mail 등) 3. 회사주소
사용 기간	입주평가일로부터 3년간

2018년     월     일

기업명명 :              대 표 자 :           (서명 또는 인)

(재)경북테크노파크 원장 귀하

경북테크노파크 입주기업 중복지원 금지 서약서

당사는 (재)경북테크노파크에서 시행하는 신규입주기업 모집에 신청서를 제출함에 따라 다음과 같이 서약합니다.

① 국가에서 지정하는 중복입주 대상기관에 중복입주를 하지 않겠으며, 중복입주 검증을 위한 진행상의 정책 및 제반 요청에 대하여 적극 협조할 것을 확약합니다.

② 동일한 사업으로 타 기관에 중복입주 신청을 하지 않겠으며, 중복입주 검증을 위한 진행상의 정책 및 제반 요청에 대하여 적극 협조할 것을 확약합니다.

③ 당사는 실제 공간을 사용하지 않는 유령기업 조사를 위한 주기적인 모니터링, 관련 정책 및 제반 요청사항에 대하여 적극 협조할 것을 확약합니다.

20  년    월    일

기업명명 :              대 표 자 :           (서명 또는 인)

(재)경북테크노파크 원장 귀하

추   천   서

(재)경북테크노파크 입주신청서에 관련하여 본 기관에서는 아래와 같이 우수 기업을 추천하고자 합니다.

1. 추천기업 정보

기업명	대표자	사업자번호	입주기간

2. 추천 사유

-

-

-

20  년    월    일

◯◯◯센터(기관명)   ◯◯◯센터장(기관장명)

※ 반드시 기관 직인을 찍어서 제출해주시기 바립니다.